ファイテン会員ナンバー(バーコードナンバー)
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氏名(漢字) 必須 |
姓
名
例:山田 太郎
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氏名(カナ)必須 |
セイ
メイ
例:ヤマダ タロウ(全角カナで入力してください。)
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ニックネーム |
例:タロー
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ログインID 必須 |
(半角小文字の英字または数字で6文字以上60文字以内で入力してください。)
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パスワード 必須 |
(半角英字・数字を含む6文字以上20文字以内で入力してください。)
※確認のためパスワードを再入力してください。
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性別 |
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生年月日 |
年
月
日
例:1986年3月3日 (半角数字で入力してください。)
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メールアドレス 必須 |
例:sample@example.jp (半角英数字で入力してください。)
※確認のためメールアドレスを再入力してください。
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郵便番号 必須 |
例:1234567 (半角数字で入力してください。)
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都道府県 必須 |
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市区町村・番地 必須 |
例:○○市○○町1-2-3
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ビル・マンション名 |
例:○○ビル101
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電話番号 必須 |
例:03-1234-5678 (半角数字で入力してください。)
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FAX番号
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メールマガジン 必須 |

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(ご注文時に自動で選択されます) |
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職業
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ご来店(訪問)のきっかけ
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興味のある分野
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